Что на самом деле положено по полису ОМС и как этого добиться

Отказали в лечении, на анализы – большая очередь, потеряли медкарту... Куда жаловаться, выяснил Sobesednik.ru.

Хотелось бы, чтобы поликлиники и больницы работали как часы и лечение проходило как по маслу, но на практике случается всякое. Пациент не всегда может повлиять на исход, однако ему стоит знать свои права. Посмотрим, какие ему полагаются при наличии полиса ОМС.

По статистике Лиги защитников пациентов, в ходе получения медицинской помощи больше 48 процентов пациентов вынуждены вкладываться, что называется, своим рублем – платить за что-либо из того, что полагается бесплатно по полису ОМС.

В администрацию учреждения (заведующий отделением, главврач и пр.): 

по этому адресу можно обратиться в случае проблем или неприятностей, которые случились непосредственно при оказании вам медпомощи в конкретном учреждении. Например, там не могут найти вашу карту, отказывают в лечении «не по прописке», вам приходится с талоном сидеть в живой очереди, врач окончил прием раньше и вы к нему не попали, что-то в ходе приема врача вызывает у вас сомнение и пр.

В страховую компанию, выдавшую полис ОМС: 

вам туда, если, к примеру, в регистратуре сообщают, что ваш полис недействителен, просрочен, неправильно оформлен, не действует в конкретном учреждении, городе, регионе и пр. Другие варианты – вам сообщают на приеме, что за конкретное лечение или его часть надо заплатить, не дают направление к специалисту, которого нет в поликлинике (в отпуске, уволился и пр.) или на исследование. Или вы считаете, что медуслуги были некачественными, вам не помогли.

В департамент здравоохранения своего города, региона: 

туда нужно адресовать претензии в тех случаях, когда они касаются оснащения поликлиники или организации обслуживания на уровне взаимодействия разных учреждений (например, вас должны перевезти из одного стационара в другой, но заявили, что организовать это вы должны сами), а также по вопросам льготного получения лекарств.

В территориальное представительство Фонда обязательного медицинского страхования: 

отказ в оформлении полиса, проблемы с выданным ранее, необходимость замены – эти вопросы стоит адресовать ФОМС в своем регионе. Если на выезде возникли трудности с обслуживанием по имеющемуся полису ОМС, нужно обращаться в региональный.

В территориальный орган Росздравнадзора:

обращайтесь туда, если возникли проблемы с лекарствами (есть подозрения, что выдали или продали фальшивку, они не помогают и пр.) или с получением платных услуг.

В суд: 

в судебном порядке решаются вопросы некачественных медуслуг и компенсаций за них, морального вреда и т.д.

Кстати

Сменить при желании можно не только поликлинику, но и лечащего врача – например участкового терапевта или педиатра, если прежний вас чем-то не устраивает. Для этого нужно всего лишь написать заявление на имя главврача с обоснованием. Его характер не должен влиять на решение о смене – тем самым вы лишь поясняете причину, а не спрашиваете разрешения.

Проблемные места: с чем мы сталкиваемся чаще всего

Как и повсюду в обычной жизни, в ходе лечения возможны любые неожиданности. Но все же в большинстве случаев мы спотыкаемся в одних и тех же местах. В прошлом году Межрегиональный союз медицинских страховщиков составил рейтинг нарушений прав пациентов. Вот какие «кочки» встречаются чаще всего.

1 место: организация работы медучреждения (часы работы, проблемы с записью к врачам, очереди на лечение и пр.)

2 место: проблемы с прикреплением (отказывают, прикрепляют без ведома и пр.)

3 место: качество лечения (не помогает, стало хуже, ошибки в анализах)

4 место: не все по полису ОМС бесплатно (навязывают платные услуги, берут за очевидно бесплатное и т.д. Классика – это «ускорение» обследования за деньги)

5 место: отказ в медпомощи (полис другого региона, не дают направление на госпитализацию, не направляют к специалисту)

6 место: проблемы в получении самого полиса

7 место: поведение медработников (грубят, разглашают врачебную тайну)

8 место: доступ к лекарствам в стационаре (нет всего, что требуется, просят докупить) 

Сроки получения медпомощи по ОМС

Сроки, в которые любой человек с полисом ОМС должен получить полагающуюся ему медпомощь, устанавливает не поликлиника и не больница. Вернее, на практике все определяется ее загруженностью, но есть установленные законом рамки – они закреплены программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Вот какие максимумы установлены.

2 ЧАСА:  в течение этого времени пациента обязаны принять и осмотреть, если он обратился в неотложку

2 СУТОК:  столько составляет предельный срок ожидания приема участкового врача (если не срочно)

14 СУТОК:  максимум, сколько пациент может ждать приема специалиста (что называется, своей записи)

14 СУТОК:  в течение этого срока пациенту должны провести диагностику по направлению

14 СУТОК:  максимальный срок ожидания лечения для онкопациента (с момента постановки диагноза)

30 СУТОК:  предельный срок в очереди на такие исследования, как КТ и МРТ

30 СУТОК:  максимум, в течение которого пациента обязаны госпитализировать при наличии направления