Узел на щитовидке: не больно, но очень опасно

Валерий Володин
д.м.н., профессор, генеральный директор группы компаний «ПроПолис»

Досье

В. Д. Володин родился в 1942 г. в Москве. Окончил 1-й Московский мединститут. В 1982–1992 гг. – зам. главврача ЦКБ Четвертого ГУ при Минздраве СССР. 1992–1995 гг. – первый зам. генерального директора Медцентра при правительстве РФ. 1995–1997 гг. – зав. кафедрой профилактической медицины факультета фундаментальной медицины МГУ. 1997–1999 гг. – статс-секретарь – зам. министра здравоохранения РФ. 1999–2002 гг. – директор ВНИИ медицинских проблем формирования здоровья населения. Ныне – гендиректор группы компаний «ПроПолис», президент национального центра «Санпросвет», доктор медицинских наук, профессор, автор более 300 научных работ.

Рак щитовидной железы не относят к числу частых форм злокачественных опухолей, хотя в последние годы он отмечается несколько чаще, особенно в детском возрасте. Но все же болеют им обычно в пожилом возрасте.

– Предшествуют раку щитовидной железы в подавляющем большинстве доброкачественные новообразования щитовидной железы (зоб, аденома, пролиферирующая цистаденома). Косвенным тому подтверждением служит большая частота возникновения рака в районах, где распространен эндемический зоб. Особую склонность к озлокачествлению проявляет пролиферирующая папиллярная цистаденома.

Какими бывают опухоли

Злокачественные опухоли щитовидной железы очень разные по своему строению, но преобладают эпителиальные формы рака. Различают 3 группы опухолей по степени их злокачественности.

1 К опухолям невысокой злокачественности, или потенциально злокачественным, относят упомянутые выше папиллярные цистаденомы, которые, несмотря на доброкачественное строение, обладают способностью к повторным рецидивам и врастанию в кровеносные сосуды.

2 Развивающиеся при их озлокачествлении папиллярные аденокарциномы и злокачественные аденомы относят к группе средней степени злокачественности.

3 К высокозлокачественным формам принадлежат мелкоклеточные и анаплазированные формы рака.

4 К последней группе относят саркомы щитовидной железы различного строения, в том числе лимфосаркомы.

Что должно насторожить

В начальных стадиях рак почти не проявляет себя. Следует учитывать, что многие злокачественные опухоли возникают на фоне длительно существовавшего доброкачественного зоба. Один из первых объективных симптомов – быстрое увеличение уже существующей струмы, ее уплотнение и бугристость.

Нередко при осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественны).

В здоровой железе опухолевый узел возникает обычно в одной из долей, чаще в нижнем ее полюсе; реже он появляется в перешейке железы и распространяется в обе доли.

Опухоль вначале представляется округлой, гладкой и имеет более плотную консистенцию, чем ткань щитовидной железы. С ростом она становится бугристой, теряет четкие границы и захватывает одну или обе доли. Чаще рост опухоли идет кзади, где она, прорастая в капсулу железы, сдавливает возвратный нерв и трахею, вызывая осиплость голоса, затруднение дыхания и одышку при физической нагрузке. В случаях сдавления пищевода нарушается глотание и возникает дисфагия (нарушение глотания). В дальнейшем в опухолевый процесс вовлекаются мышцы шеи, клетчатка и сосудисто-нервный пучок. На коже появляется густая сеть резко расширенных вен.

Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает озлокачествление. У детей более 50% случаев рака впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
Паралич голосовой связки на стороне узла – всегда признак рака, проросшего в возвратный гортанный нерв. Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения голоса, голосовую щель следует осмотреть путем прямой ларингоскопии.

Прежде чем поставить диагноз

Для подтверждения диагноза злокачественной опухоли щитовидной железы, в первую очередь рака, проводят ряд дополнительных исследований.

Большинство злокачественных опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Только менее 1% тиреоидных (щитовидных) опухолей гормонально активны. Поэтому исследование работы железы малоинформативно.

На ранних стадиях диагноз ставят на основании увеличивающейся опухоли в одной из долей железы (или ранее существовавшего зоба), ее бугристости, ограничения подвижности, ощущения напряженности в щитовидной железе и чувства удушья.

Большое место в диагностике занимает радиоизотопное сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом (очаг опухоли представляется в виде дефекта накопления изотопа). Однако оно не позволяет отличить доброкачественные «холодные» узлы от злокачественных. Огромное значение этот метод имеет в диагностике метастазов рака щитовидной железы – особенно при отсутствии ткани самой железы, ранее удаленной хирургическим путем.

Пункционная биопсия – наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики узлов щитовидной железы. Лишь в случае невозможности установить точный диагноз рака (отсутствие четких симптомов, неудача цитологического исследования) прибегают к гистологическому исследованию во время операции и в зависимости от его результатов решают вопрос об объеме вмешательства.

Для определения степени поражения возвратных нервов прибегают к ларингоскопии. Установление паралича голосовой связки свидетельствует о вовлечении нерва в опухолевый процесс. С этой же целью, а также с целью осмотра трахеи и определения степени ее сужения с успехом может применяться бронхоскопия.

Факты:

У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие.

Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин.

Подозрения на озлокачествление узла чаще подтверждают у мужчин.

Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер.

Ликбез

Карцинома – злокачественная опухоль, поражающая эпителиальные клетки кожи и внутренних органов, выстилающие все полости тела.

Эпителий – ткань, составляющая большую часть желез.

Ларингоскопия – осмотр гортани, голосовых связок.

Зоб (струма) – увеличение объема щитовидной железы. Возникает при нарушении функции щитовидной железы.

Эндемический зоб – увеличение щитовидной железы, связанное с дефицитом йода в среде обитания.

Пункция – прокол стенки полости, сосуда, органа, опухоли с лечебной или диагностической целью.

Тиреоид – воспаление щитовидки.

Рентген и УЗИ

Применяются и рентгенологические методики. К их числу отнесем пневмографию щитовидной железы (позволяет уточнить прорастание окружающих тканей) и ангиографию (выявляет нарушения сосудистой сети, характерные для рака). Возможны также рентгенография трахеи и контрастное исследование пищевода с барием для установления давления или прорастания опухолью. Широкое распространение получило ультразвуковое исследование (УЗИ). С его помощью затруднительно отличить рак от других узловых образований, но в силу его безопасности и большой пропускной способности оно широко применяется при профосмотрах групп повышенного риска. УЗИ позволяет выявить узловые образования в щитовидной железе, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.

Ежегодный осмотр

При проведении ежегодного осмотра хирург фиксирует в протоколе осмотра область щитовидной железы с обязательным указанием на состояние лимфатических узлов шеи, при необходимости проводится осмотр эндокринологом.

При рентгенологическом исследовании пищевода и легких рентгенолог указывает в протоколе состояние области щитовидной железы и верхнего средостения.

При каждом обращении к участковому терапевту врач обязан осматривать область щитовидной железы и шеи (щитовидную железу, состояние лимфатических узлов).

На основании ежегодного осмотра хирург, эндокринолог или участковый терапевт определяет группу здоровых лиц, очередное обследование которых следует проводить через год, больных с патологией щитовидной железы, требующих лечения, и пациентов с различными заболеваниями, из которых формируется группа повышенного онкологического риска.

Что делать при подозрении

При выявлении узлового зоба или аденомы впервые вопрос об оперативном вмешательстве определяется совместно хирургом и эндокринологом. При отказе от оперативного вмешательства вопрос о хирургическом лечении обсуждается с больным при каждом посещении. Пункция щитовидной железы – обязательное исследование в случае отказа от операции. Необходимость ее проведения определяется хирургом или эндокринологом.

Необходимость осмотра онкологом определяется эндокринологом и хирургом.

При трудностях диагностики больного необходимо госпитализировать в стационар.

Кто в группе риска?

В группу повышенного онкологического риска включаются больные, имеющие:

узловой зоб;
аденому щитовидной железы;
зоб Хашимото (Хасимото) – (аутоиммунный тиреоид);
тиреотоксикоз, длительно лечившийся тиреостатическими препаратами.
Больные, входящие в группу повышенного онкологического риска, осматриваются не менее 2 раз в год, и им проводятся следующие исследования:
сканирование щитовидной железы ежегодно, при необходимости чаще;
исследование крови на содержание тиреоидных и тиреотропных гормонов (Т3, Т4, ТТГ), иммунологическое исследование с определением иммуноглобулинов (А, М, S) и антител к тиреоглобулину (назначает эндокринолог или хирург).
Необходимость проведения пункционной биопсии определяется эндокринологом и хирургом.

Наша справка: эти рекомендации основаны на успешном 25-летнем опыте работы по раннему выявлению рака лечебно-профилактических учреждений 4-го Главного управления при Минздраве СССР и Медицинского центра Главного медицинского управления УД президента РФ.