"Медицинские услуги – это социальное благо, а не рыночный товар"

Профессор, эксперт в области управления в сфере здравоохранения Наталия Григорьева — о реформе медицины в России.

Власти все более отчетливо дают сигнал: отказ от социальных благ и переход к социальным услугам будет идти и дальше. Это касается сферы здравоохранения, реформировать которую правительство намерено и дальше, несмотря на недовольство как врачей, так и пациентов. Кто выиграл, а кто проиграл от этой радикальной реформы? Как она повлияла на доступность и качество медуслуг? Об этом рассказала в интервью Sobesednik.ru профессор, эксперт в области политики и управления в сфере здравоохранения Наталия Григорьева.

Третья попытка

— Многие врачи говорят: то, что пытаются создать в нашей медицине — калька с эстонской модели. Причем без учета разницы что в масштабах стран, что в других параметрах. Это так?

— Не совсем. Тогда бы это была уже «калька кальки» — ведь эстонцы тоже в определенной мере скопировали.

На самом деле вопрос не в том, плоха или хороша страховая медицина. Для одной страны она хороша, для другой — это трудная модель. Вопрос-то в другом: удачный ли это выбор для нашей страны? Почему мы вводим страхование в медицине уже в третий раз за ХХ век — и третий раз на нем спотыкаемся? Не пошло при империи, не пошло при большевиках... Но ведь мы даже не проанализировали: а почему?

Допустим, первый раз помешала Первая мировая война: решение принималось долго, с 1911 по 1916 годы, и в результате касалось центра страны и работающего населения. Вторую неудачу объясняют тем, что вначале у советской власти не было достаточной силы. Но это лукавство: большевики пытались работать с моделью страховой медицины 10 лет, буквально с самого начала, а это достаточный срок.

Вот и наша реформа здравоохранения идет уже 26 лет — с 1991-го. И опять ведь нас многое не устраивает. Но, несмотря на это, продолжают говорить: мы должны идти этим курсом. Почему должны? Возможно, стоит поискать альтернативу — другой вариант? Да и не факт, что исчерпаны все резервы государства. Мы просто не ищем в этом направлении. Нет такой задачи. Когда принимали закон о страховой медицине, была сказана замечательная фраза: медстрахование у нас не работает должным образом, но альтернативы ему нет. Неправда. Альтернатива есть всегда, мы не работаем с альтернативами как с задачами — так, как необходимо.

— А что-то хорошее есть в реформе? Власти обычно оперируют количеством крупных высокотехнологичных медцентров и отсутствием очередей в поликлиниках. Хотя с последним я бы поспорила.

— С точки зрения целей — все прекрасно. Могу сослаться на документы Минздрава на эту тему: обеспечить доступность, качество, создать гражданину условия... и так далее. Кто против такого будет возражать?

Дьявол, как обычно, кроется в деталях — в механизмах, с помощью которых эти цели достигаются. Мы проводили свои исследования, пытаясь найти удачные примеры. Так что кое-что положительное могу отметить.

Взять программу модернизации. Регионам были выделены беспрецедентные деньги. Причем они должны были сами подготовить заявку, исходя именно из своих потребностей. Те, кто отнесся к этому добросовестно (знаю пример, когда специалиста экономического отдела руководство одной области на время даже специально перевело в отдел здравоохранения — чтобы сделать грамотный, экономически просчитанный документ), смогли действительно сделать шаг вперед.

Но в итоге, оценивая предварительные результаты Программы, Счетная палата в 2012-м отметила, что только 22 региона успешно справились со своими же заданиями. А что же остальные? Плохо подумали или плохо посчитали?

Не подумали, приобретая высокотехнологичное оборудование, нужно ли оно им действительно, какое именно, в каких объемах. Не подумали даже о том, как оно будет установлено (под некоторые приборы нужны специальные фундаменты, а под них — специальные помещения и так далее) и сколько все это будет стоить.

Вот и выходит: с одной стороны, в 2010–2012 годах государство существенно вложилось в обновление материально-технической базы здравоохранения в регионах, и это, безусловно, положительный пример; с другой — управленческая составляющая исполнения принятых решений оказалась низкой и со временем в логике реформы проявилась масса узких мест.

Узкие места реформы

— Оптимизация?

— Хотя бы. Ведь оптимизировать можно с положительным эффектом, в самом слове ничего плохого нет. Но можно делать и так, что при одном слове «оптимизация» всех в дрожь будет бросать.

Так, вариант московской оптимизации мне не очень нравится. Смотрите, создаются филиалы. С формальной точки зрения все хорошо: в общем наборе все услуги есть (ведь филиал — это часть целого). Но ты уже не можешь получить все услуги в комплексе, придя в одно место. И не знаешь, в какую точку района тебя отправят к нужному тебе специалисту. А это может оказаться достаточно далеко. Иными словами, филиалы не имеют полного цикла обслуживания.

[:image:]

— Это полбеды. Беда, когда закрываются успешные государственные больницы, а на их месте появляются платные структуры. Как, скажем, случилось с 62-й онкологической...

— 62-ю отдали «Евро-Меду», он сохраняет только часть бесплатных коек, остальные услуги — платные. Технология понятна. Меня, впрочем, смущает столь своеобразная экономия денег — ведь сначала эти больницы модернизировали, а потом стали закрывать.

Но дело даже не в Москве, а в том, что не проговариваются другие пути развития здравоохранения. У нас пока выходит, что

красивая идея на поверку оказывается бухгалтерской операцией по урезанию финансирования.

Между тем к системе здравоохранения нельзя применять стандартные рыночные теории, поскольку медицинская услуга — это вовсе не рыночный товар, это социальное благо.

А мы сейчас являемся свидетелями того, как происходит новый виток фактически демонтажа социального государства. Потому что происходит перевод социальных услуг в платные схемы. Вдвойне обидно, когда это делается под лозунгом: стало еще лучше! Мы же ходим в поликлиники, попадаем в больницы... Кого обманываем? Да, в поликлиниках сделали ремонты, там стало приятнее. Но с чем мы сравниваем? С девяностыми, когда все рушилось? Знаете, это совсем не показатель счастья.

В прошлом году мои студенты описывали случаи обращения за помощью в медицинские учреждения. Случаи были разные, а вот выводы… как под копирку.

Мы выбрали модель страховой медицины, ладно. Но вот реальные шаги настолько разновекторны, что их и в модель-то собрать трудно. Единой логики в этом секторе нет.

— Например?

— Мы строим высокотехнологичный центр, но рискуем не довезти больного до него. Разрушены логические цепочки, которые обеспечивают преемственность между различными секторами экономики и не только.

Приведу в пример Японию. Вот есть там больница, которая обслуживает население четырех небольших городков — одна на всех. Я, признаюсь, подумала, это хуже чем у нас. Но все оказалось не так плохо. Во-первых, место было выбрано с умом — ранее на этом месте тоже была больница «Сева», которую все знали. Во-вторых, до города Кодайра, где она расположена, из других городов можно до нее добраться буквально за полчаса — из всех городов предусмотрено прямое транспортное сообщение (к вокзалу тоже приходит автобус). И руководители больницы говорили мне о том, что это был первый шаг, который они сделали задолго до строительства. В-третьих, больница в совместном управлении четырех городов.

А кто у нас задумывается, как люди доберутся до ближайшей больницы (особенно из сел) и как они оттуда уедут? Ведь иногда транспорт до этих сел ходит один-два раза в день. И если человеку до ближайшей больницы надо добираться два часа по бездорожью, ему даже высокотехнологичные хоромы будут не в радость.

«Ловушки»

— Есть еще одна проблема: перевод бесплатных медуслуг в платные. Первых все меньше, вторых все больше. Нередко люди сталкиваются с такими случаями: приезжают по направлению на бесплатную процедуру — скажем, прижечь кровящие сосуды в носу, — а им говорят: только через неделю, но платно можно и сейчас.

— С этим можно бороться с помощью страховых компаний. Вы тут же звоните в свою страховую компанию: «Я там-то и там-то, мне не могут оказать такую-то услугу по направлению и предлагают сделать это платно». Дальше стойте и ждите, что будет. Но, согласна, не всегда есть время «стоять и ждать».

— Но они ведь не отказывают, просто просят приехать позже...

— Это то, что мы называем «ловушки». Разве этот платный креон в другом месте находится? А если он есть за деньги, значит, должен быть и в бесплатном сегменте. Таких «ловушек» в медицинских услугах сегодня много.

Я бы вообще жестко разделила частную и государственную медицину. Лет пять назад у меня был смешной случай. Мой знакомый японский коллега — профессор, занимающийся именно политикой в сфере здравоохранения, — захотел посетить обычную поликлинику. И вот показывает нам главврач свои владения. А здесь, с гордостью говорит, у нас платные услуги (только-только закон вступил в силу)... А японец забрасывает его вопросами: каким коэффициентом вы рассчитываете амортизацию пола (окон, дверей, кабинетов, оборудования и так далее), по которому ходят и «платные», и «бесплатные» пациенты? А как происходит компенсация расходов поликлиники? А как вы оплачиваете труд гардеробщицы? Она же одна, а обслуживает все категории пациентов... И так далее.

Ведь что такое в Японии частная клиника? Условно говоря: вы купили/арендовали участок, помещение, приобрели оборудование, наняли персонал и начали работать. По-другому там этого не представляют.

Главврач буквально дрогнула под градом подобных вопросов. Даже не задумывалась над этим.

— Набор услуг по ОМС сокращается, как шагреневая кожа. Это еще одна «ловушка»?

— А чего вы ожидали? Действительно, через два года после введения ОМС полное покрытие по ОМС закончилось, элементарно не хватило денег. Денег и сейчас, как вы понимаете, не очень много.

Нужно ведь не только принимать решение (выбираем страховую модель), но и иметь пролонгированный взгляд на то, какие последствия будут у этого решения через год, два, 10, 20 лет. Вообще желательно смотреть в рамках демографического цикла — 30 лет. Но и это едва ли спасет, если механизм реализации неадекватен целям. Происходит вымывание самой цели — что, собственно, мы видим сейчас.

Рецепты есть

— Выходит, главные провалы — в управлении?

— В общем да. Наука управления для того и существует, чтобы грамотно перераспределять ресурсы, когда их не хватает. То есть — определить приоритеты. В нашем случае — понять, что важнее на данном этапе: первичная медпомощь или больничный сектор. Выбор трудный, но необходимый.

И наконец, нужны единые механизмы — как, скажем, единый полис ОМС для всей страны. Но нет, у нас зачем-то заставляют регионы упражняться — кто лучше придумает. И вот они создали собственные ресурсные программы, которые оказались несовместимыми друг с другом. Я говорю про электронные медкарты. То есть масса недоделок.

Но объяснить, почему не получается — к тому же очень красивыми словами — можно что угодно. Более того, на некоторых и неудачи не произведут никакого впечатления — они уже находятся в другом режиме медобслуживания, им это неинтересно и непонятно, а главное — не актуально.

Кстати, пять лет назад Россия изменила некоторые параметры статистки, и проводить сопоставимые с советским периодом исследования становится невозможным. А раньше результаты были, увы, не в пользу современного российского здравоохранения.

— Есть ли рецепты улучшения?

— В управленческом цикле все начинается с анализа. Поэтому мы должны честно проанализировать ситуацию, в которой оказались.

Для начала надо избавиться от некоторых неправд. Неправда, что весь мир развивается только по законам страховой медицины: нет, значительная его часть, в том числе европейские страны, идут по системе государственного здравоохранения. Кроме того, много нюансов. Так, если посмотреть на то, как обслуживаются в Японии пожилые люди, обнаружим, что это совершенно иная система, чем общая страховая медицина Японии.

Есть ли проблемы у других стран? Да, причем такие, о которых мы во времена СССР не задумывались. Например, очереди к узким специалистам: я сама была удивлена, когда впервые обнаружила, что, например, в успешных европейских странах в 1990-х годах можно было ожидать приема окулиста до 62 дней, хирурга — до 34, далее «смотри по списку»...

А ведь мы действительно некогда могли гордиться своей медициной. Но ни одна система не может развиваться однолинейно — есть взлеты, падения, циклы. Вершина нашей медицины пришлась на 1970-е годы. В 1978-м на Алма-Атинской международной конференции советскую систему первичной медпомощи и скорой помощи признали лучшей в мире, и она была рекомендована всем странам для подражания. И, знаете, было очень обидно, когда в 2008-м Британская национальная служба здравоохранения отмечала свое 60-летие и одновременно отмечали 40 лет Алма-Атинской конференции, а в России об этом не было проронено ни слова, в то время как ВОЗ ежегодный доклад посвятила первичной медицинской помощи, отдавая дань заслугам советской медицины и ее влиянию на развитие здравоохранения во всем мире.

Ну ладно, сейчас такая тенденция — все прошлое покрасить в черный цвет. Это неправильно. Но почему надо отказываться от своих собственных заслуг, от того, что было значимо и достойно, по крайней мере, памяти и продолжения? Я уверена, что нужно всегда уважительно относиться к своему прошлому, тем более что нам реально есть чем гордиться. Вот и нам бы сесть и спокойно проанализировать — как развиваться дальше.

Только цифры

Объем платных медицинских услуг за десять лет с 2005 по 2015 гг. вырос, по данным Росстата, в пять раз — с 109 756 млн руб. до 506 800 млн руб.

[:wsame:][:wsame:]